Czym są roszczenia medyczne?

• Roszczenia medyczne to dokumenty, które Twoja praktyka musi przedłożyć płatnikom w celu uzyskania zwrotu kosztów.
• Roszczenia medyczne obejmują opłaty i kody, które standaryzują Twoje usługi w celu szybszego zatwierdzania płatników i zwrotu kosztów.
• Tworzenie roszczeń medycznych obejmuje rejestrację pacjentów, weryfikację ich świadczeń, kodowanie i pobieranie opłat za usługi oraz usuwanie roszczeń.
• Ten artykuł jest przeznaczony dla lekarzy , którzy chcą opanować proces składania roszczeń medycznych .

Większość lekarzy zbyt dobrze wie, że czas pomiędzy spotkaniem z pacjentem a płatnością może być długi. Ta luka nie zawsze jest winą pacjenta; za to opóźnienie często odpowiadają ubezpieczyciele. Dzieje się tak, ponieważ płatnicy muszą sprawdzić, czy Twoje usługi są objęte ich zakresem. Oświadczenia medyczne usprawniają ten proces.

Czym są roszczenia medyczne?

Stanowiący branżowy standard w zakresie windykacji, roszczenie jest kluczowym dokumentem rozliczeniowym medycznym, który praktyka medyczna, taka jak Twoja, przesyła do zakładu ubezpieczeń zdrowotnych – znanego również jako płatnik. Oświadczenia medyczne obejmują kody, głównie kody bieżącej terminologii proceduralnej (CPT), które opisują usługi medyczne świadczone pacjentowi. Usługi te obejmują procedury, egzaminy, diagnozy, recepty i środki medyczne, transport i urządzenia.

Jak działają roszczenia medyczne?

Po spotkaniu z pacjentem Twoja praktyka musi zamienić świadczone przez Ciebie usługi na kody CPT. Kody te standaryzują powszechnie administrowane usługi wymienione powyżej. Bez nich roszczenia medyczne często zawierałyby długie opisy udzielanych przez lekarzy usług, które wprowadzałyby niespójności. Zamiast tego, dzięki kodom CPT płatnicy natychmiast wiedzą, jakie usługi świadczyłeś i mogą określić, czy pacjent jest objęty ubezpieczeniem.

Roszczenia medyczne powinny również obejmować opłaty Twojej praktyki za każdą kodowaną usługę. Kody CPT nie mają wpływu na to, ile możesz, a czego nie możesz pobierać za swoje usługi — decyzja należy wyłącznie do Ciebie. Ostateczne pytanie dotyczy tego, czy świadczenia dla pacjenta spowodują całkowity zwrot kosztów przez płatnika lub odroczenie części – lub całości – płatności na rzecz pacjenta.

FYI: Chociaż kody CPT standaryzują usługi, nie mają one wpływu na to, ile możesz za nie pobierać.

Co się dzieje po utworzeniu roszczeń?

Po utworzeniu roszczeń najlepiej przepuścić je przez filtry roszczeń, aby wykryć błędy. Bez tego wykrywania błędów możesz przesyłać nieprawidłowe roszczenia, które skutkują odrzuceniem przez płatnika i koniecznością ponownego przesłania. Ponowne wysłanie wniosku oznacza więcej pracy dla personelu administracyjnego i opóźnia zwrot kosztów, utrudniając w ten sposób przychody i przepływy pieniężne.

Większość skruberów roszczeń to automatyczne narzędzia dostarczane przez zewnętrzne usługi fakturowania medycznego (omówimy je bardziej szczegółowo później), takie jak to odnotowane w naszej recenzji DrChrono. Często są częścią izb rozliczeniowych – gdzie wnioski trafiają do finalizacji między momentem ich złożenia a płatnikami otrzymania rachunku. Technicznie rzecz biorąc, administrator może zająć się usuwaniem roszczeń, ale złożoność kodów CPT sprawia, że ​​automatyzacja jest bardziej niezawodna.

Czy oświadczenia medyczne różnią się w przypadku praktyk opartych na wartościach?

Jeśli zapewniasz opiekę opartą na wartości, możesz mieć dodatkowe obawy dotyczące roszczeń medycznych. Ten model płatności odbiega od standardowego modelu opłat za usługę , ponieważ przedkłada jakość spotkań z pacjentami nad ich ilość. Długość pobytu pacjentów w placówkach szpitalnych, w tym 30-dniowe przyjęcia, może mieć wpływ na zwrot kosztów. Dłuższe pobyty i częstsze przyjęcia mogą wskazywać na niższą jakość opieki i mogą wpływać na to, co pokrywają płatnicy.

Co zawiera dokumentacja roszczenia medycznego?

Plik roszczenia medycznego zawiera nagłówek roszczenia i szczegóły roszczenia. Razem te sekcje opisują historię medyczną pacjenta i sposób leczenia pacjenta. Poniżej podzielimy każdą sekcję.

Nagłówek roszczenia

Nagłówek roszczenia to przegląd. Obejmuje to powód wizyty pacjenta i jego pierwotną diagnozę. Do celów roszczeń medycznych podstawową diagnozą pacjenta jest stan, który wymaga największej uwagi i usług.

Nagłówek roszczenia zawiera następujące informacje:

• Podstawowe informacje o pacjencie: Oświadczenia medyczne powinny zawierać pełne imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia, adres i płeć.
• Twój National Provider Identifier (NPI): Pomyśl o swoim NPI jako o numerze ubezpieczenia społecznego swojej praktyki, a roszczenia medyczne jako o zwrot podatku. Nie możesz otrzymać zwrotu pieniędzy bez numeru SSN i ​​nie możesz otrzymać zwrotu pieniędzy bez numeru NPI.
• Wszystkie kody CPT odnoszące się do podstawowych świadczonych usług: Postaraj się podać prawidłowe kody, ale pamiętaj, że mechanizm usuwania roszczeń wyłapie większość błędów.
• Nazwisko płatnika: W ten sposób nie zgłaszasz roszczeń medycznych do niewłaściwego ubezpieczyciela, co opóźniłoby właściwy zwrot kosztów.
• Twoje opłaty: jeśli nie uwzględnisz swoich opłat, płatnicy wiedzą tylko, jakie usługi świadczyłeś, a nie ile jesteś im winien.
• Szczegóły procedury szpitalnej: Ten szczegół jest jedynym opcjonalnym elementem roszczenia medycznego. Musisz umieścić tę część w nagłówku tylko wtedy, gdy podczas spotkania wykonywałeś zabiegi szpitalne.

Szczegóły roszczenia

Szczegóły roszczenia powinny również zawierać krajowe kody leków (NDC), które są unikalne dla tej sekcji. Jak sama nazwa wskazuje, wskazują one wszelkie leki lub inne leki, które przepisałeś podczas spotkania.

Jak utworzyć roszczenie medyczne

Proces rozpatrywania roszczeń jest długotrwały – rozpoczyna się, zanim jeszcze przyjrzysz się pacjentom – ale wcale nie jest niemożliwy. Po prostu wykonaj następujące kroki, aby się po nim poruszać.

1. Rejestruj pacjentów przed wizytą.

Przed każdą wizytą pacjent powinien podać informacje o swoim ubezpieczeniu i podstawowe dane osobowe. Oprogramowanie do zarządzania praktyką medyczną może usprawnić to zadanie i umożliwić pacjentom przesyłanie informacji, zanim jeszcze przybędą do Twojej praktyki.

2. Przeprowadź weryfikację świadczeń (VOB).

Mając teraz pod ręką informacje o ubezpieczeniu pacjenta, powinieneś sprawdzić, czy jego plan obejmuje Twoje usługi. W tym celu zaloguj się do portalu dostawcy ubezpieczyciela i przeprowadź wszystkie niezbędne kontrole. Ewentualnie zadzwoń do dostawcy; agent, z którym rozmawiasz, może ustalić, czy płatnik pokryje twoje usługi, czy też pacjent będzie miał wydatki z własnej kieszeni.

VOB są również niezbędne do obliczania współpłatności pacjentów. Te kopie mogą pomóc w utrzymaniu przepływu gotówki w oczekiwaniu na pełny zwrot kosztów płatnika. Możesz również użyć VOB, aby sprawdzić, czy Twój pacjent musi wstępnie autoryzować Twoje usługi u swojego ubezpieczyciela przed wizytą u Ciebie. Takie rozwiązanie jest wspólne z planami organizacji opieki zdrowotnej (HMO), które zwykle wymagają, aby pacjenci uzyskali zgodę ubezpieczyciela przed wizytą u specjalistów.

3. Po wizytach pacjentów zakoduj swoje usługi.

Po spotkaniach z pacjentami zapewnij personelowi recepcji lub zewnętrznemu płatnikowi medycznemu dostęp do kart pacjentów. Te wykresy można wykorzystać do wypełnienia roszczeń medycznych odpowiednimi kodami CPT. W zależności od świadczonych usług może być konieczne uwzględnienie kodów DRG i NDC. Inne kody, które mogą być konieczne, to Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 10. wersja (ICD-10) oraz kody systemu kodowania wspólnych procedur opieki zdrowotnej (HCPCS).

4. Dodaj opłaty.

Niezależnie od tego, czy jest to asystent administracyjny, czy zewnętrzny płatnik medyczny, który konwertuje Twoje usługi na kody, powinien on pobierać opłatę za każdy kod. Jak wspomniano wcześniej, opłaty te mogą być dowolne, o ile mieszczą się w standardach branżowych. Na przykład, tylko dlatego, że konkurencyjna praktyka pobiera 10 USD za kod CPT 95004 (testy alergiczne) , nie oznacza, że ​​nie możesz pobierać 5 USD, a nawet 15 USD.

5. Wyczyść swoje roszczenia.

Po dodaniu wszystkich kodów i opłat przeprowadź roszczenie przez skrubera. W ten sposób złapiesz jak najwięcej błędów. Czyszczenie roszczeń często idzie w parze z przeglądem izby rozliczeniowej, dzięki któremu Twoje roszczenia zostaną dostosowane w celu odzwierciedlenia pożądanego formatu płatnika. Jeśli jednak składasz roszczenia do Medicare lub Medicaid, często pomijasz izbę rozliczeniową i idziesz prosto do płatnika.

6. Zaczekaj na decyzję płatnika.

W procesie powszechnie znanym jako orzeczenie płatnik określa, czy przyjąć, odrzucić lub odrzucić roszczenie. Jeśli Twoje roszczenie zostanie uwzględnione, proces rozstrzygania sporów obejmuje również ustalenie kwoty Twojego zwrotu. Należy pamiętać, że zwrot nie zawsze wynosi 100% – płatnik może spłacić tylko część należnej kwoty, a resztę przekazać pacjentowi.

W niektórych przypadkach roszczenia są odrzucane lub odrzucane. Odrzucenia, choć frustrujące, są często stosunkowo łatwe do rozwiązania — wystarczy ponownie przesłać wniosek z poprawionymi wszystkimi błędami. Płatność może w końcu nastąpić.

Odmowy są trudniejsze do rozwiązania. Mogą one odzwierciedlać brak wstępnej autoryzacji pacjenta, którego nie można naprawić z mocą wsteczną, lub mogą wskazywać na niewystarczającą liczbę pacjentów. W obu przypadkach pacjent może złożyć odwołanie do swojego ubezpieczyciela. Proces odwoławczy może być długi, a Twoja płatność zostanie opóźniona – jeśli w ogóle zostanie zatwierdzona – do czasu zakończenia procesu.

7. Wystaw rachunek swojemu pacjentowi na pozostałą kwotę.

Jeśli twój płatnik nie pokryje wszystkich twoich usług, powinieneś obciążyć pacjenta rachunkiem za pozostałą część. W idealnej sytuacji pacjent zapłaci przed kolejną wizytą. Jeśli nie, możesz spróbować odebrać płatność podczas tej wizyty. Z drugiej strony, jeśli dochodzenie płatności od pacjentów brzmi wyczerpująco lub nużąco, zawsze możesz zwrócić się do zewnętrznych firm zajmujących się rozliczeniami medycznymi.

Jak medyczne firmy rozliczeniowe pomagają w roszczeniach medycznych

Nie każda praktyka ma zdolność świadczenia usług, tworzenia roszczeń i dochodzenia płatności od odpowiednich stron. Takie praktyki często odnoszą ogromne korzyści z outsourcingu tych zadań do medycznych firm rozliczeniowych, które specjalizują się w tych usługach. Odwiedź naszą stronę z najlepszymi ofertami rozliczeń medycznych, aby dowiedzieć się, jak działają te firmy, jakie mogą być dla Ciebie korzyści i który dostawca najlepiej pasuje do Twojej praktyki.